For- og efternavn

Adresse

Postnummer og by

Din e-mail

Telefonnummer

Nummer på det produkt du ønsker at leje

Dato for ønsket modtagelse

Dato for ønsket returnering

Ønsket levering
Produkt sendes med GLSProdukt afhentes på Østerbro

Ønsket returnering
Produkt sendes med GLSProdukt afleveres på Østerbro

Vilkår og betingelser
Jeg accepterer vilkår og betingelser

Forsikring
Jeg ønsker at tilkøbe forsikring for 19 kr.